עו״ד מני איבן | מנהל היחידה לסוכני ביטוח מקבוצת ד"ר אודי פרישמן | 6.2022

בסוף מרץ השנה פרסמה רשות שוק ההון את הרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות, רפורמה עליה שקדו במשרד המפקח מעל לשנתיים. על פי התקנות שפורסמו הרפורמה תצא לדרך בראשון לדצמבר, 2022.

 
אז האם ב 1 בדצמבר 2022 עומדים חיינו להשתנות?

תלוי את מי שואלים.

בבסיס הרפורמה עומד רצונו של המפקח על הביטוח לשני הישגים עיקריים. הראשון, למנוע כפל ביטוח (בכל הקשור לביטוחי שיפוי) והשני למנוע מצב בו משפחה הזקוקה לטיפול יקר בחו"ל, השתלה יקרה או תרופה שלא בסל הבריאות, לא תמצא את עצמה במצב של חוסר כל.

הרפורמה כוללת למעשה מבנה חדש לשוק ביטוחי הבריאות שבבסיסו פוליסת בריאות בסיסית אחידה, הכוללת שלושה כיסויים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל (כולל תרופות בהתאמה אישית) וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. זו בעצם תהיה הפוליסה הראשונה שאתם, סוכני הביטוח, תוכלו לשווק ללקוחות שלכם והיא תהווה את רובד הבסיס הראשון. רק מי שיחזיק בה יוכל לרכוש פוליסות נוספות כגון כיסוי לניתוחים או כיסוי לטיפולים אמבולטוריים (ישנם כמה חריגים אך קצרה היריעה).

הפוליסה האחידה, כך מקווה המפקח תאפשר לחברות הביטוח להתחרות על המחיר של המוצר הבסיסי ובכך להפוך את שוק הביטוח לשקוף יותר ללקוח.

הרובד השני יהיה ביטוח ניתוחים בישראל, לרובד זה שלוש קטגוריות שנועדו להתאימו לכל שכבות  האוכלוסייה ולכל כיס של כל אזרח. פוליסת ניתוחים משקל ראשון, פוליסת ניתוחים משלימת שב"ן ופוליסה משלימת שב"ן עם השתתפות עצמית של 5000 ₪.

גם בנושא האמבולטורי יש בשורה, במסגרת הרפורמה חילק המפקח את תחום האמבולטורי ל 5 תתי קבוצות וחברת הביטוח תוכל למכור נספח אמבולטורי רק אם ימצא שייך לאחת הקטגוריות והן: ייעוץ אבחון רפואי ובדיקות, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים, אשפוז בית, ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי והקטגוריה האחרונה כיסוי שאישר הממונה מראש ובכתב, למעשה סעיף סל שיאפשר למפקח על הביטוח לאשר כל נספח שימצא לנכון.

אסיים בכמה נקודות חשובות:

נושא צירוף המבוטח לביטוח גם עובר שינוי ויחייב אתכם הסוכנים לידע מעמיק לא רק בנושא פוליסות ביטוח בריאות, אלא גם להכיר טוב את תוכניות השב"ן השונות, שכן במסגרת הליך המכירה יהיה עליכם להסביר ללקוח מה קיים לו בשב"ן (המפקח הבטיח להעמיד כלי אינטרנטי לצורך כך).

גם נושא ההנחות מקבל טיפול וחברת ביטוח תוכל להציע הנחה קבועה בלבד ולתקופה של 10 שנים מינימום.

כשבוחנים את התקנות לעומק נראה שעוד רב הנסתר וישנם כמה נושאים שלא טופלו לחלוטין. קיימת תחושה (לפחות לכותב שורות אלה) שלא נאמרה המילה האחרונה. תישארו מעודכנים.